Инструкция. Пожалуйста, заполните эту анкету. Она предназначена для того, чтобы мы могли понять, каким образом Ваши проблемы со спиной (или ногой) нарушают способность выполнять обычные в жизни действия. Пожалуйста, в каждом разделе отметьте только один квадрат, который соответствует утверждению, наиболее близкому Вашему состоянию сегодня.

Ваше имя:
Ваш E-mail адрес:
Дата рождения:

Формат даты: 08-06-1980
РАЗДЕЛ 1. Интенсивность боли
В настоящее время у меня нет боли.
В настоящее время боль очень легкая.
В настоящее время боль умеренная.
В настоящее время боль весьма сильная.
В настоящее время боль очень сильная.
В настоящее время боль настолько сильна, что трудно себе представить.
РАЗДЕЛ 2. Самообслуживание (например, умывание, одевание)
Я могу нормально о себе заботиться, и это не вызывает особой боли.
Я могу нормально о себе заботиться, но это весьма болезненно.
Чтобы заботиться о себе, я вынужден из-за боли быть медлительным и осторожным.
Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за некоторой посторонней помощью, хотя большую часть действий могу выполнять самостоятельно.
Чтобы заботиться о себе, я вынужден обращаться за посторонней помощью при выполнении большей части действий.
Я не могу одеться, с трудом умываюсь и остаюсь в постели.
РАЗДЕЛ 3. Поднятие предметов
Я могу поднимать тяжелые предметы без особой боли.
Я могу поднимать тяжелые предметы, но это вызывает усиление боли.
Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы с пола, но я могу с ними обращаться, если они удобно расположены (например, на столе).
Боль не дает мне поднимать тяжелые предметы, но я могу обращаться с легкими или средними по весу предметами, если они удобно расположены (например, на столе).
Я могу поднимать только очень легкие предметы.
Я вообще не могу поднимать или носить что-либо.
РАЗДЕЛ 4. Ходьба
Боль не мешает мне ходить на любые расстояния.
Боль не позволяет мне пройти более 1 километра.
Боль не позволяет мне пройти более 500 метров.
Боль не позволяет мне пройти более 100 метров.
Я могу ходить только при помощи трости или костылей.
Я большую часть времени нахожусь в постели и вынужден ползком добираться до туалета.
РАЗДЕЛ 5. Положение сидя
Я могу сидеть на любом стуле столько, сколько захочу.
Я могу сидеть столько, сколько захочу, только на моем любимом стуле.
Боль не позволяет мне сидеть более 1 часа.
Боль не позволяет мне сидеть более чем 1/2 часа.
Боль не позволяет мне сидеть более чем 10 минут.
Боль совсем лишает меня возможности сидеть.
РАЗДЕЛ 6. Положение стоя
Я могу стоять столько, сколько захочу, без особой боли.
Я могу стоять столько, сколько захочу, но при этом боль усиливается.
Боль не позволяет мне стоять более 1 часа.
Боль не позволяет мне стоять более 1/2 часа.
Боль не позволяет мне стоять более 10 минут.
Боль совсем лишает меня возможности стоять.
РАЗДЕЛ 7. Сон
Мой сон никогда не прерывается из-за боли.
Мой сон редко прерывается из-за боли.
Из-за боли я сплю менее 6 часов.
Из-за боли я сплю менее 4 часов.
Из-за боли я сплю менее 2 часов.
Боль совсем лишает меня возможности спать.
РАЗДЕЛ 8. Сексуальная жизнь (если возможна)
Моя сексуальная жизнь нормальна и не вызывает особой боли.
Моя сексуальная жизнь нормальна, но немного усиливает боль.
Моя сексуальная жизнь почти нормальна, но значительно усиливает боль.
Моя сексуальная жизнь существенно ограничена из-за боли.
У меня почти нет сексуальной жизни из-за боли.
Боль полностью лишает меня сексуальных отношений.
РАЗДЕЛ 9. Досуг
Я могу нормально проводить досуг и не испытываю при этом особой боли.
Я могу нормально проводить досуг, но испытываю усиление боли.
Боль не оказывает значительного влияния на мой досуг, за исключением интересов, требующих наибольшей активности, таких, как спорт, танцы и т.д.
Боль ограничивает мой досуг, я часто не выхожу из дома.
Боль ограничивает мой досуг пределами моего дома.
Боль лишает меня досуга.
РАЗДЕЛ 10. Поездки
Я могу ездить куда угодно без боли.
Я могу ездить куда угодно, но это вызывает усиление боли.
Несмотря на сильную боль, я выдерживаю поездки в пределах 2 часов.
Боль сокращает мои поездки менее чем до 1 часа.
Боль сокращает самые необходимые поездки до 30 минут.
Боль совсем не дает мне совершать поездки, я могу отправиться только за медицинской помощью.