09-09-green_light_laserХирурги давно стремятся сделать операции на позвоночнике максимально щадящими. Крайним выражением малотравматичных операций являются так называемые внутридисковые процедуры – небольшие вмешательства, которые осуществляют через прокол в коже пациента. Этим неоднозначным операциям стоит уделить дополнительное внимание, поскольку они часто становятся средством активного зарабатывания денег в ущерб интересам пациентов.

Внутридисковые процедуры  имеют давнюю историю, начало который было положено в 1965 году когда в межпозвонковый диск начали вводить агрессивные химические средства – хемопопаин и попаин. Введение этих веществ вызывало ожог и разрушение внутренней части диска, что должно было приводить к уменьшению давления диска на корешок. Подобные вмешательства использовали в течение более чем 20 лет и считали последним средством избавить пациента от корешковой боли, не прибегая к операции. Части пациентов становилось лучше, но при этом на снимках не удавалось выявить какие-либо изменений, по которым можно судить об успехе процедуры. Поскольку на практике от выпячивания диска избавиться не удавалось, наличие грыжи стали считать противопоказанием. Но это не единственная причина, которая привела к ограничению подобных операций.

В конечном итоге отказаться от такого способа лечения вынудило большое число осложнений, которые были обусловлены аллергическими реакциями и химическим ожогом тканей. [1]. Попытки сделать методику более безопасной привели к замене химических соединений на различные физические способы воздействия. В диск стали вводить все, на что хватило фантазии врачей: электроды, нагревательные элементы, световоды. На диск стали воздействовать холодной плазмой, лазером, высокой или низкой температурой – и все это менее опасные варианты той же процедуры, история которой насчитывает более 40 лет. Показания к такому лечению были полностью изменены: оно больше не применяется при корешковых болях, а используется только в тех ситуациях, когда источником боли является сам межпозвонковый диск. За счет физического воздействия на ткани диска (фактически – ожога)  повреждаются нервы, которые перестают посылать от диска болевые сигналы, а также предположительно происходит уменьшение давления внутри него, стабилизируются разрывы (что, лично на мой взгляд, очень спорно) и стимулируется рубцевание.

Подобные методы обладают тремя очень выгодными характеристиками: во-первых, они достаточно безопасны. Число осложнений очень мало, а значит эти методы можно широко применять в коммерческих целях: обычно самое плохое, что может случиться – отсутствие эффекта. Во-вторых, подобные технические устройства производят очень большое впечатление на пациентов. По непонятной причине слово «лазер» обладает поистине гипнотизирующим действием. Что сейчас, что 10 лет назад любой пациент воспринимает лечение лазером как исключительно современное и эффективное. Иногда это впечатление усиливают, обещая фантастические эффекты от грубого воздействия светом или теплом – восстановление нормальной структуры такого сложного объекта как межпозвонковый диск. Наконец, в третьих, эти процедуры выполняются однократно, а это означает возможность сообщить в рекламном ролике о «лечении за один сеанс». Все эти характеристики превращает подобную процедуру в почти идеальную в коммерческом отношении.

Выполнение настоящих операций на позвоночнике требует значительных финансовых вложений и недоступно или невыгодно для небольших коммерческих медицинских центров. В то же время покупка подержанного лазера может оказаться вполне прибыльной. О чем вам не расскажут в таких клиниках – так это о том, что внутридисковые процедуры требуют очень тщательного отбора пациентов: попытки широкого использования подобных методов показали, что они часто бывают неэффективны или не более эффективны, чем обычное консервативное лечение. В частности, подобное лечение бесполезно при грыжах. [1] Вам также могут не сообщить, что внутридисковые вмешательства не способны устранить серьезные изменения в позвоночнике – костные выросты, грыжи дисков, смещения позвонков. Наконец, не стоит забывать – медицинское оборудование стоит дорого и законы рынка требуют, чтобы вложения были оправданы.

История использования лазера для воздействия на межпозвонковый диск насчитывает более 20 лет и первые операции были выполнены еще в 1990 году [2]. Несмотря на столь долгий срок до сих пор не существуют качественных научных исследований эффективности подобных методов, хотя они вполне осуществимы. У меня есть подозрение, что разработчики аппаратуры не вкладывают деньги в исследования, опасаясь выяснить, что их эффективность не выше плацебо или, в лучшем случае, консервативного лечения.

Какие же выводы следует сделать? До появления надежных клинических исследований, доказывающих эффективность внутридисковых процедур, я не могу являться их сторонником. Стоит соблюдать особую осторожность в отношении коммерческих клиник, которые поставили подобные методы «на поток» – слишком велика вероятность необоснованного расширения показаний, особенно если активно используется реклама и красивые фразы вроде «лазерного восстановления диска». Однако нельзя не признать, что в научных журналах существуют аргументы и в пользу этих методов. Учитывая их относительную безопасность вы можете согласиться на такое лечение в тех ситуациях когда консервативное лечение не помогает и ваш врач имеет серьезные аргументы в пользу того, что боль носит именно дисковый характер.

  1. Smith L, Brown J E. Treatment of lumbar intervertebral disc lesions by direct injection of chymopapain. J Bone Joint Surg 1967; 49B: 502-19
  2. Goupille et al. “Percutaneous Laser Disc Decompression for the treatment of Lumbar disc herniation.” Semin Arthritis Rheum. 2007 Mar 13; (Epub ahead of print)
  3. Stephan Schmolke, Ludger Kirsch, Frank Gossé, Christian Flamme, Michael Bohnsack, Oliver Rühmann. Risk Evaluation of Thermal Injury to the Cervical Spine during Intradiscal Laser Application in Vitro. Photomedicine and Laser Surgery. October 2004, 22(5): 426-430. doi:10.1089/pho.2004.22.426