Этот текст был написан несколько лет назад в качестве рецензии на научную статью, а поэтому несколько труден для восприятия. Я решил опубликовать его, узнав о существовании клиник, предлагающих трансплантацию клеток диска не как научный эксперимент, а в качестве лечебной процедуры. 

Перспектива появления качественно новых методов, позволяющих адресно предотвратить развитие дегенеративных процессов в позвоночнике, является очень заманчивой. В течение нескольких десятилетий ученые периодически пытаются использовать методы клеточной инженерии с целью профилактики или лечения дистрофических изменений в позвоночнике.

На мой взгляд, существуют серьезные причины полагать, что сегодня использование подобных методик  в клинической практике является преждевременным. Для разработки таких методов необходимо решение весьма нетривиальных задач.

Прежде всего, крайне трудно четко определить показания к трансплантации клеток, поскольку взаимосвязь между выраженностью дегенеративных изменений позвоночника и наличием клинически значимых симптомов очень слаба. Низкая чувствительность и специфичность современных методов обследования не позволяют точно установить морфологический субстрат болей в спине у большинства пациентов (до 85%). Если не ограничивать показания трудноуловимым сочетанием признаков (начальные дегенеративные изменения диска, ответственность которых за возникновение болевого синдрома и необратимость дальнейшей дегенерации четко доказаны), мы оказываемся перед выбором: отдать предпочтение клиническим данным или результатам инструментальных методов исследования. Сам факт наличия болей в нижней части спины не дает оснований считать источником этой боли именно межпозвонковый диск. Очагами болевой импульсации могут быть и другие структуры – суставы, связки, мышцы, поэтому без достоверной дифференциациальной диагностики нельзя обосновать необходимость воздействия именно на диск.

Конечно, можно считать показанием для трансплантации клеток выявленную дегенерацию диска, невзирая на наличие или отсутствие болевого синдрома. Однако как определить то состояние, при котором уже необходима коррекция? Кому следует трансплантировать фибробласты? Делать ли это при наличии минимальных или грубых изменений? Процесс фибротизации диска является частью естественного процесса старения, эти изменения нельзя воспринимать исключительно как патологические, которые должны быть непременно исправлены или остановлены. Если выполнять процедуру пациентам с грубыми изменениями, то мы не имеем права назвать ее превентивной. Очевидно, что лечению должны подвергаться пациенты, у которых риск прогрессирования дегенеративных изменений дисков высок, но в момент, когда эти изменения еще не возникли либо минимальны.

К сожалению, сегодня не существует надежных прогностических методов, которые позволили бы достоверно выделить подобную группу риска. Без ответа на этот вопрос останется неясным, при каких изменениях следует заниматься столь сложным профилактическим лечением, а в каких случаях от него нужно воздержаться.

Еще одним фактором, который может ограничить внедрение методики – если такая будет разработана – является ее инвазивный характер. Фактически врач должен будет убедить субъектов в необходимости проведения инвазивной процедуры при отсутствии каких-либо симптомов. Техника выполнения процедуры аналогична дискографии, для которой свойственны осложнения, в частности развитие дисцита и ускорение дегенерации диска. Это означает, что существует вероятность неприемлемого соотношения вреда и пользы метода. Простые меры вроде регулярных физических упражнений могут оказаться более эффективными и, несомненно, являются безопасными и дешевыми.

Теоретическое обоснование подобного лечения также вызывает вопросы. В межпозвонковом диске существуют предпосылки для развития метаболических нарушений в диске и последующих патологических изменений (подробно об этом можно прочитать в моей книге). Не существует ответа на вопрос о том, каким образом трансплантация клеток диска в пульпозное ядро сможет предотвратить дегенерацию диска при сохранении этих предпосылок. Процедура никак не повлияет ни на структурно-функциональные особенности диска, ни на его аваскулярность, не изменит факт прямохождения. Новые клетки так же, как и собственные клетки диска, окажутся в условиях дефицита метаболитов. Ответ на этот вопрос можно получить только в дополнительных экспериментальных исследованиях.

Еще одним серьезным препятствием является трудоемкость клинического испытания такой методики. Результат применения превентивного лечения может быть оценен только через большой промежуток времени. Проведение неконтролируемого исследования с малой выборкой и коротким периодом наблюдения не позволит получить достоверные результаты. Для оценки метода, применимого в клинической практике, необходимо рандомизированное контролируемое исследование. Конечными точками в таком исследовании могут быть только достаточно сложные показатели – такие как, например, количество дней нетрудоспособности в году. Длительный период наблюдения с неизбежно высоким процентом выпадения субъектов, влияние на конечные точки исследования большого количества факторов требуют существенного увеличения размера выборки. Следовательно, подобное исследование окажется крайне трудоемким и дорогостоящим, а риск получения отрицательного результата будет очень высок. С учетом имеющихся на настоящий момент данных невозможно четко определить критерии включения, а также сформулировать рабочую гипотезу клинического исследования.

Таким образом, основным и наиболее значимым результатом проведенной работы является демонстрация того факта, что клон донорских клеток способен функционировать в пульпозном ядре реципиента. Именно этот результат, на мой взгляд, и следовало отразить в названии. Переход к разработке клинических методов, основанных на трансплантации хондробластов в пульпозное ядро, следует считать преждевременным в первую очередь в связи с невозможностью выработки четких критериев отбора пациентов. Проведению столь масштабного клинического исследования должна предшествовать серия серьезных доклинических испытаний, целесообразность которых бесспорна. В частности, необходимо моделирование трансплантации клеток в дегенерированный диск, а также исследование влияния вмешательства на биомеханические свойства диска. В случае появления высокоточных методов ранней диагностики и прогнозирования дистрофических изменений дисков методы клеточной инженерии смогут занять свое место в клинической практике, но сегодня о каком-либо значении этих подходов для практической медицины говорить преждевременно.