Даже трудно себе представить насколько сильно влияние нашего мозга на состояние нашего здоровья и, в особенности, на ощущение боли, которое рождается в голове.

В одной из сцен главному герою фильма “Матрица” нужно выбрать между синей и красной капсулой. Удивительно, но если вы попробуете окрасить одно и то же лекарство в различные цвета, то обнаружите очень любопытный феномен: действие таблеток разного цвета на самом деле неодинаково. К примеру, зеленые и голубые таблетки успокаивают, а красные и оранжевые – стимулируют [1]. Влияет не только цвет, но и другие характеристики. Например если лекарство назначит дипломированный специалист, то оно будут помогать лучше, чем то же самое лекарство, которое пациент примет самостоятельно. Инъекции эффективнее таблеток, а капельницы эффективнее любых инъекций. Вера пациентов во внутривенные вливания просто поразительна: многие  считают, что их не лечат всерьез пока рядом с их кроватью не окажется стойка с бутылочкой. Сколько раз мне приходилось отвечать на вопросы моих пациентов, суть которых очень похожа: “Мне не назначили капельницу, значит вы меня не лечите?”, “Почему мне дают таблетки, а не ставят инъекции?”, “Почему моему соседу делают массаж, а мне нет?”. Мало кто при этом задумывается, что во всех этих ситуациях вера в то или иное лечение становится важнее результата.

Techno_placebo-150x150Одна из моих пациенток в течение многих лет дважды в год ложилась в неврологический стационар, чтобы “прокапаться”. В отсутствие лечения у нее начинались выраженные головокружения, которые не давали жить полноценной жизнью. Столь странное заболевание вызвало у меня подозрение и для уточнения диагноза я назначил капельницу, которая содержала лишь воду и соль, предупредив пациентку, что она получает самое сильное и эффективное лекарство. Как и ожидалось, эффект был потрясающим – уже ко второй половине дня она чувствовала себя великолепно. Любой доктор может привести примеры позитивного влияния лечения в отсутствие реального воздействия. Во многих ситуациях вера в лечение эффективнее самого лечения. Этот эффект чрезвычайно распространен и имеет свое название – “плацебо-эффект” (слово «плацебо» можно перевести с латинского приблизительно как “Я доставлю удовольствие”).  Он абсолютно реален, его существование доказано в тысячах научных исследований. Иногда плацебо называют “пустышкой” или “сахарной пилюлей”, поскольку в клинических исследованиях лекарств нередко в качестве сравнения с настоящим лекарством выступает таблетка, содержащая сахар в качестве инертного наполнителя. Пациенты не знают, получают они плацебо или настоящее лекарство, а потому вера в лечение не мешает оценить реальное действие препаратов.

Поскольку вера мозга в реальность лечения имеет такое значение, то чем она выраженнее, тем сильнее плацебо-эффект. Отсутствие веры в лечение или убежденность в его вреде, соответственно, снижают этот эффект или даже могут приводит противоположному результату. По этой причине существует и антипод плацебо – ноцебо. В действительности любое лечение может быть плацебо – даже хирургическое.

Приведу пример научного исследования, близкого к нашей теме. В эксперименте, проведенным Джонсоном вместе с коллегами испытуемые получали один из двух видов реабилитации. У пациентов спрашивали, какое лечение они предпочитают, но после этого случайным образом делали назначение. В результате эксперимента выяснилось, что наилучший эффект достигался тогда, когда случайный выбор совпадал с желанием пациента. Эффективность разных видов процедур оказалась примерно одинаковой, а результат лечения сильнее всего зависела от того, насколько сильно пациент в него верил [2]

Эффект плацебо настолько значителен, что его всегда стараются учитывать при исследовании различных методов лечения. К сожалению, это возможно не всегда, что приводит к большому количеству ошибок. При изучении лекарств эффект плацебо методов учитывать проще всего – нетрудно сделать таблетку такой, чтобы ни пациент, ни врач, который проводит лечение, не могли узнать из чего она состоит. Но есть ситуации, когда применение плацебо неэтично или вообще невозможно. Если разрабатывается новое лекарство взамен уже существующего старого, то предпочтительнее вместо плацебо сравнивать между собой два метода лечения (нет смысла доказывать, что новое лекарство лучше плацебо, если уже существуют другие лекарства). А вот еще более яркий пример: представьте себе замену хирургического лечения плацебо. Для того, чтобы пациент поверил в операцию, его придется подвергать неоправданному риску – давать наркоз, разрез, восстанавливать после фальшивой “операции”. В других случаях очень трудно создать видимость процедуры: например, как заставить пациента поверить, что ему сделали массаж, не выполняя его на самом деле? В таких ситуациях приходится либо сравнивать различные методы лечения, либо лечение и отсутствие лечения. К сожалению, надежность полученных таким способом знаний очень сильно страдает и это нужно понимать.

Интересно, что различные варианты плацебо обладают неодинаковой эффективностью. Этот феномен изучать нелегко: поскольку сравнивать плацебо с отсутствием лечения является аморальным – нельзя ведь оставлять пациента без помощи только ради научного интереса  – сравнивают действие одного плацебо с другим в нескольких независимых исследованиях. Дэниэль Моэрман, автор книги о плацебо-эффекте сравнил результаты исследований нескольких препаратов, предназначенных для лечения язвенной болезни [3]. Из работ других авторов он отобрал информацию об эффективности плацебо и среди прочих интересных находок обнаружил, что эффект от четырех сахарных шариков при лечении язвенной болезни выше, чем от двух. Но разве четыре шарика могут быть эффективнее двух? Ответ прост: дело не в шариках, а дело в том, каким образом мы воспринимаем лечение. Кстати, этим ноу-хау активно пользуются гомеопаты, чьи препараты часто выглядят как сахарные шарики, которые нужно принимать в определенном количестве. В общем случае следует заметить: чем сложнее ритуал, тем более сильное воздействие на пациента он оказывает, и тем сильнее плацебо-эффект. И наоборот: если процедура выглядит слишком просто она помогает хуже. Некоторые лекарства начинают действовать хуже только потому, что много лет существуют на рынке, хорошо известны и потому воспринимаются пациентами как “устаревшие” (в частности, проверено на лекарствах для лечения язвенной болезни).

Плацебо – эффект при лечении болей в спине имеет очень большое  значение и весьма выгоден для многих специалистов. Если попытаться трезво взглянуть на многие варианты лечения, то даже медицинского образования не потребуется, чтобы понять их бессмысленность. Однако плацебо-эффект в сочетании с естественной способностью болей в спине периодически проходить творит чудеса. Многие пациенты попадают в психологическую зависимость от лечения, которое в действительности неспособно изменить ситуацию. Даже если оно не приводит ни к какому улучшению, пациент может считать, что отсутствие ухудшения – уже хорошо. Если проанализировать свой опыт различного лечения, то нетрудно заметить, что многие варианты могут  помогать или не помогать с одинаковой вероятностью. Однако когда непосредственно находишься “в моменте” невозможно очень достоверно понять разницу между реальной помощью и просто верой в него. К примеру, после сеансов мануальной терапи или иглорефлексотерапии вы с удовлетворением можете думать, что принесли пользу своей спине. Вы даже можете на самом деле ощущать улучшение, причиной которого является плацебо-эфект. Увы, в долгосрочной перспективе никакой пользы от плацебо-лечения нет, зато есть множество негативных последствий – зависимость от лечения, ненужная трата денег, подмена действительно эффективных мер мнимыми.

Существует и антипод плацебо – эффекта, который назван «ноцебо».

  1. Anton J M de Craen,a Pieter J Roos,a A Leonard de Vries,a Jos Kleijnen.Effect of colour of drugs: systematic review of perceived effect of drugs and of their effectiveness. BMJ 1996;313:1624-1626 (21 December)
  2. Johnson RE, Jones GT, Wiles NJ, Chaddock C, Potter RG, Roberts C, Symmons DP, Watson PJ, Torgerson DJ, Macfarlane GJ. Active exercise, education, and cognitive behavioral therapy for persistent disabling low back pain: a randomized controlled trial. Spine. 2007 Jul 1. 1578-85
  3. Meaning, Medicine and the ‘Placebo Effect’. By Daniel Moerman. Pp. 186. (Cambridge University Press, Cambridge, 2002.)